Geldbewust of geldbelust?

By 5 oktober 2021Columns

De Zorg is een markt. Tijd is geld. Uurtje factuurtje. Zacht op mensen, hard op zaken. Ziekte overkomt je, verzuim is een keuze.

Managers hebben een uitgebreid arsenaal oneliners tot hun beschikking. Ze leren echter op hun MBA-opleiding echter niet dat behandelaren allergisch reageren op deze taal met als gevolg dat deze reageren met “ik werk voor mijn patiënten, niet voor onze controller” en “ik heb alleen maar verstand van zorg, niet van geld” of “als ik op geld moest letten was ik wel accountant geworden”.

Mijn vorige werkgever moest wegens dieprode cijfers 3 verpleeghuizen sluiten. Ik leerde daarvan dat een bestuur met staf en managementteam het niet redt zonder dat ook het zorgpersoneel en de behandelaren zich zakelijker opstellen. Een gemiddelde uitvoerende zorgmedewerker heeft geen benul van de kosten van een verpleeghuis. Als zij dat wel hadden zouden ze wellicht wat minder kritiek op hun zuinige managers hebben.

De dagprijs voor een verpleeghuisbewoner met een indicatie “verzorging en verpleging” (VV5 of VV6) bedraagt ongeveer €270,-. De bewerkelijke “eerstelijnsvoorziening hoog-complex” (ELV-hoog) heeft ongeveer datzelfde tarief. Met het langer thuis wonen van ouderen en de stijgende leeftijd is de zorgzwaarte in verpleeghuizen de laatste 10 jaar enorm toegenomen.

RIVM-VTV laat deze toename keurig zien in haar trendscenario’s. Waren er in 2010 circa 1,8 miljoen Nederlanders te vinden met multimorbiditeit, in 2020 waren dat er ruim 2,4 miljoen en de verwachting is dat dat doorstijgt naar ruim 3 miljoen in 2030. Tegelijk steeg het aantal hogere zorgzwaartepakketten de afgelopen 10 jaar spectaculair met 50% (van 75.000 naar 115.000) en daalde het aantal lage zorgzwaartepakketten met 60% van bijna 60.000 tot 20.000. De turnover in verpleeghuizen nam toe door kortere verblijfduur die 10 jaar geleden nog boven de 2 jaar lag en thans op 8 maanden gemiddeld ligt.

Meer multimorbiditeit, zwaardere zorg, hogere turnover, ziekenhuisverplaatste zorg en een verpleegprijs die in die 10 jaar nauwelijks meegroeide met de vraag. Opmerkelijk toch?

Wat doen we voor die €270,-?

Actiz gaf een paar jaar geleden aan dat de vergoeding van het zorgkantoor aan een verpleeghuis ongeveer als in het taartdiagram werd besteed. Deze verdeling laat zien dat verzorgend en verplegend personeel ongeveer evenveel geld kost als het verpleeghuisgebouw (tussen €70,- en €75,- per dag). Dan gaat er ook nog een behoorlijk percentage naar voeding, schoonmaak, wasserij en andere faciliteiten (€40,- per dag), een zuinige 2% voor farmakosten (€5,40) en tenslotte blijft er nog 6% voor de behandelaren over.

Nota bene: er zijn inmiddels grote verschillen in de kostenverdeling per instelling sinds de overheid steeds meer naar integrale bekostiging is gaan toewerken.

Reken even mee:

6% van €270,- is €16,- ongeveer. Daar betaalt het verpleeghuis de behandelaren van. Wie zijn dat dan? Artsen, psychologen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten, diëtisten, podotherapeuten, tandartsen en vaak ook nog de geestelijk verzorgers. Toch snel zo’n 8-10 vakgroepen voor €16,- per dag per bewoner.

Kijken we even naar de “grootverdieners”, de artsen. Een gemiddelde fulltime arts verdient bruto €7000,- en dat is per minuut €0,65. Dus per dag kost een SO €3,65 per bewoner (uitgaande van 85-90 bewoners per fulltime arts). Maar de arts is niet de enige die van de €16,- snoept. De overige circa 8 behandeldisciplines krijgen ook hun deel van dat bedrag. Rekenen we de werkgeverslasten mee, dan zijn de kosten van de werkgever naar de arts feitelijk €1,- en ziet het plaatje er nog dramatischer uit. En laten we dan ook gemakshalve over onze administratieve lastendruk (35% van onze tijd) heen stappen.

Als een arts een nieuwe bewoner opneemt, dat is hij of zij daar globaal 3 uur mee bezig. Dat zijn 180 minuten à €1,- maakt €180,- Daardoor is bij elke nieuwe opname het totale cliëntgebonden behandeldienstbudget van 11 dagen opgegaan aan de arts. In feite kunnen de 9 behandeldisciplines dan 11 dagen deze nieuwe bewoner niet meer zien. Maar niet elke dag is er een opname. Er zijn dagen dat een arts visite loopt en maar een handvol bewoners fysiek onderzoekt. Maar een familiegesprek van 45 minuten betekent toch snel weer een kostenpost van €45,- en dan is het budget van bijna 3 dagen voor alle behandelaren opgepeuzeld. Geld dat eigenlijk alleen voor de bewoner bedoeld is. En we kennen ze allemaal, die ongeruste dochters die een paar keer per week de dokter willen spreken. Ook al is het maar 10 minuten telefonisch (dat is toch €10,- dus rest de overige behandelaren nog maar €6,-).

Elke arts in een verpleeghuis behandelt wel elke dag een infectie of benauwdheidsklacht van een bewoner. Dat betekent toch gedurende een werkweek elke dag even kijken en luisteren naar de bewoner. Maar wat dat kost? Ik gok €30,- euro per week fysiek contact en dan nog medicatie waar we toch al lang niet mee uitkomen met die €5,40 per dag per bewoner.

Hoe anders denken onze ziekenhuiscollega’s, de medisch specialisten in het ziekenhuis! Zij weten allemaal exact wat elke patiënt hen aan geld oplevert. Diagnose-behandelcombinaties (DBC) zijn transparant geworden en heten nu DOT’s (DBC op weg naar transparantie).

Elke longarts weet dat een klinische behandeling van een benauwde patiënt €2650,- per 4 dagen oplevert. Met een ligprijs per dag in het algemeen ziekenhuis van €660,- per dag. Elke cardioloog weet dat chronisch hartfalen met 5 verpleegdagen in het ziekenhuis €2250,- op (€450,- per dag) oplevert. Onze directe collega’s in het ziekenhuis, de klinisch geriaters, krijgen voor elke oudere die voor diagnostiek wordt opgenomen een dagprijs van €700,-. DBC houdt in dat de prijs per diagnose vaststaat en dat er dus een harde prikkel is om COPD niet langer dan 4 dagen klinisch te behandelen, want de prijs die wordt ontvangen is gebaseerd op 4 dagen.

Voor ouderen in algemene ziekenhuizen geld een gemiddelde ligprijs van €900,- per dag.

Daaraan moest ik denken nu ik de laatste tijd brieven van ziekenhuis specialisten krijg die een telefonische evaluatie met een dochter van een van mijn bewoners hebben gehouden en op grond daarvan adviezen aan mij als hoofdbehandelaar menen te moeten geven? Families vinden het erg attent van de ziekenhuis specialist. Ik kijk er met grote verwondering naar. Bij voorbeeld een nefroloog die bloedonderzoek aanvraagt, terwijl ik dat routinematig vanwege slechte nierfunctie ook controleer. Een gynaecoloog die een diep demente vrouw van 89 jaar onverwacht oproept omdat een ovariumcyste na 5 jaar toch echt nog een keer moet worden gecontroleerd middels echo?

Er kunnen hele andere redenen achter zitten, maar ik denk maar steeds dat misschien de boot verkocht moet worden als de maatschap niet snel wat inkomsten weet te genereren na anderhalf jaar door Corona gesloten poli’s. Ik heb er geen enkel bewijs voor en misschien is het ook puur toeval die plots betoonde betrokkenheid van mijn klinische collegae.

Elke ziekenhuis specialist kent de omzetcijfers van de maatschap of coöperatie en weet hoeveel operaties er met de zorgverzekeraar zijn afgesproken. Zij zijn gewend aan werken met targets. Zij weten hoeveel patiënten per jaar op de poli moeten komen en hoeveel er geopereerd mogen worden. En het haalt de krant als een ziekenhuis demonstratief laat weten een opnamestop te moeten invoeren omdat ze hun target voor de zorgverzekeraars voor het einde van het jaar hebben bereikt; dat ze de operatiekamers hebben en het benodigde personeel, maar niet de toestemming van de verzekeraar om te mogen opereren.

De oplettende lezer heeft meegerekend. Een exacerbatie COPD “doen” wij in het verpleeghuis voor 40% van de kostprijs vergeleken met het ziekenhuis. Hartfalen voor 60% van de prijs. We zijn veel goedkoper dan het ziekenhuis. Kunnen ook veel minder dan een ziekenhuis. Maar wel moeten we steeds zwaardere en intensievere zorg vanuit ziekenhuizen overnemen. Hun ligdagen zijn dankzij verpleeghuizen enorm afgenomen. De afgelopen 10 jaar nam de ligduur 12% af en is nu circa 5 dagen. Daarmee heeft Nederland de kortste ligduur ter wereld. Duitsland en Frankrijk gemiddeld 9 dagen. Zuid-Korea spant de kroon met 19 dagen gemiddeld. Nederland kon dat bereiken door geweldige thuiszorg, maar ook dankzij geriatrische revalidatie en eerstelijns opnames in de verpleeghuizen.

Wordt het niet eens tijd om het zorgkantoor duidelijk te maken dat we wachtlijsten hebben, dat we hogere zorgzwaartes behandelen, hoger opgeleid personeel voor deze multimorbiditeit nodig hebben en dus meer dan die beschamende €270,- dagprijs? Een ambulancerit (niet spoed) van 20 minuten naar het lokale ziekenhuis kost meer dan één verpleeghuisdag.

Bestuurders, kom in actie! Allemaal! Actiz voorop! Ga voor een VOT: verpleeghuisprijs op weg naar transparantie. Dan beloven wij als behandelaren dat we ook wat meer aan onze kostprijs zullen denken.

Column door: Drs. K. Kamperman (Karel), specialist ouderengeneeskunde en sociaal geriater. Met een geruime ervaring binnen de ouderenpsychiatrie en ouderengeneeskunde is hij niet alleen een begenadigd arts, maar krijgt ook veel waardering als docent, opleider en auteur.

Wil je op de hoogte gehouden worden als er een nieuwe column uit komt? Schrijf je dan in voor de ZBVO nieuwsbrief!